Formularios
de citas
para pacientes

Llenar los formularios antes de llegar a su cita puede ahorrarle tiempo. Los formularios que siguen a continuación se pueden completar y deberá imprimirlos para presentarlos en su cita. Para su conveniencia, nuestros formularios más utilizados se encuentran directamente a continuación de esta introducción. Los formularios para nuestros exámenes realizados con mayor frecuencia están agrupados por examen justo después de eso.

Formularios generales

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)
• Historial/Contraste del paciente (inglés | español)

Mamografía

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de consentimiento para mamografía con implantes mamarios (mujeres con implantes mamarios) (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Densitometría ósea para adultos

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Cuestionario de detección de pacientes con densidad ósea (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Densitometría ósea pediátrica

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Cuestionario de detección de pacientes con densidad ósea pediátrica (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Rayos X

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Pielograma intravenoso – PIV

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)
• Historial/Contraste del paciente (inglés | español)

Ultrasonido

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)

IRM

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Historial/Contraste del paciente (inglés | español)
• Formulario de detección de metal (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)
• Formulario de IRM de mama (solo para RM de mama ) (inglés | español)

TC – PET – Mielogramas

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Historial/Contraste del paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Fluoroscopia

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Histerosalpingografía (HSG)

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)
• Formulario de histerosalpingografía (HSG) (inglés | español)
• Historial/Contraste del paciente (inglés | español)

Medicina nuclear

• Formulario de información para el paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Sedaciones pediátricas

(Además de los formularios de examen enumerados anteriormente)

• Formulario de sedación pediátrica (inglés | español)
• Formulario de divulgación de embarazo para mujeres visitantes (para cualquier mujer de 10 a 55 años que vaya a la sala de examen) (inglés | español)
• Formulario de detección de metales para visitante (si un paciente se está haciendo imágenes de resonancia magnética (IRM) y un familiar quisiera ir a la sala de examen) (inglés | español)

Consultas de radiología intervencionista de terapia con láser endovenoso (EVLT)

• Formulario de información para el paciente (inglés| español)
• Cuestionario para consulta de terapia con láser endovenoso (EVLT) (inglés| español)

Consultas de radiología intervencionista

• Formulario de información para el paciente (inglés| español)
• Cuestionario para consulta del paciente (inglés | español)
• Formulario de divulgación del embarazo (mujeres de 10 a 55 años) (inglés | español)

Consulte la información sobre sedación y manejo del dolor si es necesario para un procedimiento.