Formulario de admisión de pacientes para PSMA Gracias por su interés en nuestro tratamiento PSMApara el cáncer de próstata avanzado Queremos ayudarle a conocer si el PSMA es el tratamiento adecuado para usted. Por favor, rellene nuestro formulario de admisión de pacientes para que podamos aprender más sobre su cuidado de la salud.Para recibir el tratamiento PSMA según las guías actuales, los pacientes necesitarán haber sido tratados con inhibición de la vía del receptor androgénico (RA), junto con al menos un tratamiento de quimioterapia basado en taxanos.Animamos a todos los pacientes con cáncer de próstata a rellenar este formulario, ya que disponemos de tratamientos alternativos y las guías clínicas para el PSMA pueden cambiar a medida que surjan nuevas investigaciones. Nos gustaría seguir en comunicación para mantenerle informado.Información del pacienteNombre(Required) First Last Email(Required) Teléfono(Required)Información médica¿Ha recibido tratamiento con inhibidores de la vía del receptor androgénico (RA)?(Required) Sí No ¿Usted ha sido tratado con quimioterapia basada en taxanos?(Required) Sí No Por favor, añada cualquier comentario adicional que sea relevante para su caso.Fecha de nacimiento(Required)Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dirección(Required) Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Información acerca del seguroNota para los pacientes: El pago por cuenta propia del tratamiento completo del PSMA (Pluvicto) puede exceder de los 400,000 dólares.¿Va a solicitar cobertura del seguro para el PSMA o va a pagarlo usted por su cuenta?(Required) Seguro Pago por cuenta propia Nota para los pacientes: El pago por cuenta propia del tratamiento completo del PSMA Lu177 excede los 400,000 dólares por seis tratamientos. La mayoría de los seguros, incluido Medicare, cubren el PSMA.Proveedor de seguros(Required) Número de grupo del seguro(Required) Número de identificación del miembro(Required) Información sobre el médicoPor favor, tenga en cuenta que se requiere la referencia de un médico para iniciar el proceso de consulta para el tratamiento de Pluvicto. Si no tiene una referencia de su médico y está cualificado a través de este cuestionario para una consulta de tratamiento, le enviaremos por fax una solicitud de referencia a su médico.¿Su médico le ha referido a ARA para una consulta de Pluvicto?(Required) Sí No Nombre del médico de referencia Nombre y apellidos Especialidad del médico de referencia (por ejemplo, oncólogo o urólogo)Nombre de la clínica del médico de referencia Dirección del médico de referencia Street Address City AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP Code Teléfono del médico de referenciaFax del médico de referenciaPor favor, añada cualquier comentario adicional que sea relevante para su caso.
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