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Formulario de registros médicos del paciente.

Formulario de registros médicos del paciente.

Patient Medical Records Request

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    In agreeing to terms of use, I understand and accept full responsibility for the medical records (i.e., confidential information) I am about to receive. I relinquish Austin Radiological Association of any and all accountabilities concerning these medical records. I understand that I have the right, per HIPAA §164.508, to revoke this authorization in writing by sending written notice to: Attention: Privacy Officer, Austin Radiological Association, P.O. Box 4099, Austin, TX 78765. I understand that a revocation is not effective to the extent that Austin Radiological Association has relied on the authorization to disclose protected health information; and understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected by law. THIS FORM IS NOT VALID 1 YEAR BEYOND DATE OF REQUEST. We are allowed to charge you a reasonable fee to cover our costs for making copies of digital images and may charge for multiple copies of paper records.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Usted podrá solicitar una copia de sus registros médicos completando una Autorización para la divulgación de registros médicos. Debido a que se requiere una firma real para divulgar información de registros médicos, el personal de la Asociación Radiológica de Austin no está permitido procesar solicitudes o autorizaciones recibidas por correo electrónico.

Las siguientes personas están autorizadas para firmar para la divulgación de su información médica: El paciente (no el cónyuge), Poder notarial si el paciente no puede firmar (se debe proporcionar un documento legal). Padre y menor si el paciente tiene entre 12 y 17 años de edad y está recibiendo servicios de tratamiento psiquiátrico, por alcoholismo o drogadicción, Tutor legal (Se debe proporcionar un documento de prueba de tutela), Menor emancipado (si el paciente tiene 17 o 16 años y proporciona una copia de la orden judicial), Representante del patrimonio de pacientes fallecidos (Se debe proporcionar copia del acta de defunción y una copia de los documentos del representante del patrimonio).

Las copias se procesan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la fecha en que se recibe la Autorización. Tenga en cuenta que las solicitudes no estarán completas hasta que se reciba el formulario de Autorización para la divulgación de registros médicos. Se notificará a los destinatarios si la solicitud no se puede procesar dentro del período de tiempo anterior.

Si usted es un paciente y tiene una pregunta sobre su solicitud de registros médicos, puede comunicarse con nuestro departamento de biblioteca de imágenes al (512) 719-8230; o puede enviar un correo electrónico a [email protected].

No hay ningún cargo por divulgar copias de información médica directamente a otros proveedores de atención médica. El paciente será responsable de los honorarios del transportista, excepto si se envía por correo postal regular en los EE.UU.

Actualizaciones de ARA COVID

VACUNAS: ARA no tiene vacunas disponibles para el público - estamos pasando las nuestras a los grupos establecidos para la vacunación pública. Agradecemos su comprensión. MASCARILLAS o TAPABOCAS: ARA sigue exigiendo a los empleados y a los pacientes que lleven mascarillas o tapabocas en nuestros centros de diagnóstico por imágenes para la seguridad de todos.

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