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Formulario de registros médicos del paciente.

Formulario de registros médicos del paciente.

Formulario de registros médicos del paciente.

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  • Cláusula de exención de responsabilidad

    Al aceptar los términos de uso, yo comprendo y acepto toda la responsabilidad por los registros médicos (es decir, información confidencial) que estoy a punto de recibir. Yo cedo a la Asociación Radiológica de Austin de todas y cada una de las responsabilidades relacionadas con estos registros médicos. Yo entiendo que tengo derecho, según HIPAA §164.508, a revocar esta autorización por escrito enviando un aviso por escrito a: En atención a: Oficial de Privacidad, Austin Radiological Association, P.O. Box 4099, Austin, TX 78765. Yo entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que la Asociación Radiológica de Austin se haya basado en la autorización para divulgar información de salud protegida; y yo entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y puede ya no estar protegida por ley. ESTE FORMULARIO NO ES VÁLIDO 1 AÑO DESPUÉS DE LA FECHA DE SOLICITUD. Estamos permitidos cobrarle una tarifa razonable para cubrir nuestros costos por hacer copias de imágenes digitales y poder cobrarle por copias múltiples de registros en papel.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Usted podrá solicitar una copia de sus registros médicos completando una Autorización para la divulgación de registros médicos. Debido a que se requiere una firma real para divulgar información de registros médicos, el personal de la Asociación Radiológica de Austin no está permitido procesar solicitudes o autorizaciones recibidas por correo electrónico.

Las siguientes personas están autorizadas para firmar para la divulgación de su información médica: El paciente (no el cónyuge), Poder notarial si el paciente no puede firmar (se debe proporcionar un documento legal). Padre y menor si el paciente tiene entre 12 y 17 años de edad y está recibiendo servicios de tratamiento psiquiátrico, por alcoholismo o drogadicción, Tutor legal (Se debe proporcionar un documento de prueba de tutela), Menor emancipado (si el paciente tiene 17 o 16 años y proporciona una copia de la orden judicial), Representante del patrimonio de pacientes fallecidos (Se debe proporcionar copia del acta de defunción y una copia de los documentos del representante del patrimonio).

Las copias se procesan dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la fecha en que se recibe la Autorización. Tenga en cuenta que las solicitudes no estarán completas hasta que se reciba el formulario de Autorización para la divulgación de registros médicos. Se notificará a los destinatarios si la solicitud no se puede procesar dentro del período de tiempo anterior.

Si usted es un paciente y tiene una pregunta sobre su solicitud de registros médicos, puede comunicarse con nuestro departamento de biblioteca de imágenes al (512) 719-8230; o puede enviar un correo electrónico a [email protected].

No hay ningún cargo por divulgar copias de información médica directamente a otros proveedores de atención médica. El paciente será responsable de los honorarios del transportista, excepto si se envía por correo postal regular en los EE.UU.

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