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Registros médicos
Formulario de solicitud
para ser recogido en un centro de imágenes

Formulario de solicitud de registros médicos para ser recogidos en un centro de imágenes.

 

* Requerido

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  • Cláusula de exención de responsabilidad

    Al aceptar los términos de uso, yo comprendo y acepto toda la responsabilidad por los registros médicos (es decir, información confidencial) que estoy a punto de recibir. Yo cedo a la Asociación Radiológica de Austin de todas y cada una de las responsabilidades relacionadas con estos registros médicos. Yo entiendo que tengo derecho, según HIPAA §164.508, a revocar esta autorización por escrito enviando un aviso por escrito a: En atención a: Oficial de Privacidad, Austin Radiological Association, P.O. Box 4099, Austin, TX 78765. Yo entiendo que una revocación no es efectiva en la medida en que la Asociación Radiológica de Austin se haya basado en la autorización para divulgar información de salud protegida; y yo entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y puede ya no estar protegida por ley. ESTE FORMULARIO NO ES VÁLIDO 1 AÑO DESPUÉS DE LA FECHA DE SOLICITUD. Estamos permitidos cobrarle una tarifa razonable para cubrir nuestros costos por hacer copias de imágenes digitales y poder cobrarle por copias múltiples de registros en papel.

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